立地マップQのお申込み

立地マップQのお申込みは、下記の申込フォームをご利用ください。
Eメール、お電話、FAXでもお申込いただけます。

お申し込みの前に、下記の流れをご確認ください。
通常、お振り込みを確認させていただいた後に商品を制作・発送させていただきます。

立地マップQ(訪問介護・訪問看護・デイサービス)申込みフォーム

<Eメールでのお申込み>

下記メールアドレスに、必要事項をご記載の上、ご連絡ください。

Eメール:map@email.loom.jp


 <必須事項>

■件名に「立地マップQ(看護・介護)の申込み」とご記載ください。

  1. 名前(漢字)
  2. なまえ(ひらがな)
  3. 電話番号
  4. 団体名(会社名など)
  5. 所属名(部署名、事業所名など)
  6. 申込み地区数
  7. 申込み地区名(下記一覧表に表示されている「地区コード」もご記載ください)
      ※地区数が多い場合はエクセルの表などを添付いただいても結構です
  8. 郵便番号【お届け先】
  9. 住所【お届け先】
  10. 電話番号【お届け先】
  11. 会社・団体名、部署名【お届け先】
  12. 担当者名【お届け先】
  13. 利用規約同意の旨
      ※利用規約をご確認の上「利用規約に同意する」とご記載ください。

<電話でのお申込み>

お電話では以下の連絡先にお問い合わせください。

株式会社ルウム 電話番号:03-6202-2853

※営業時間 平日10:00〜17:00

 
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